9岁脑瘫儿，走路不稳伴上肢头颈躯

　　姓名：成成

　　地区：成都

　　性别：男

　　年龄：9岁

　　入院诊断：脑瘫(混合型)

　　接诊医生：张秀君

　　病因：早产缺氧引起的脑瘫，走路不稳伴上肢头颈躯干畸形14年

　　现病史：患儿孕34周早产顺产，生后短暂缺氧，一周后出现哭闹拒食继而皮肤粘膜黄疸，在当地妇幼医院治好转。8个月时发现患儿四肢无力不能翻身，爬和坐立。10个月到省级医院诊断脑瘫予针灸等诊疗四月余,具体不详,效果差。现患儿夜间流涎较重，双手不能拿东西，双拳紧握，手指上翘僵硬。前臂向内弯曲，头部后仰、下肢站立不稳。两腿轻度向内弯曲两脚分开，走路时下肢僵硬，易惊吓。言语不清。为求进一步诊疗，遂来我院住院手术。

　　查体：神志清，言语不清，智力可，定向力正常，对答切题。查体合作，头部后仰，眼球活动正常，无明显斜视、双瞳等大形圆，约3mm，光反射灵敏;听力正常;左侧外耳道有脓性分泌物未见明显红肿，乳突区无压痛。口角轻度右偏伸舌向右，流涎较重，吞咽无呛咳，颈阻阴性。双手不能拿东西，双拳紧握，手指上翘僵硬。前臂向内弯曲，下肢站立不稳。两腿轻度向内弯曲两脚分开，走路时下肢僵硬。双上肢肌力3+级、肌张力3+级;双下肢肌力4级、肌张力3级。深浅感觉未见异常。

　　神经系统检查：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常引出，双下肢Babinski征阴性，小脑共济征阴性。

　　诊疗：共住院16天，行双侧颈动脉外膜剥脱术+迷走神经粘连松解术。术后给予抗感染等对症支持诊疗，配合早期床上功能诊疗锻炼。

　　出院时情况：患者一般状态良好，颈部手术切口已愈合。口角轻度右偏伸舌向右，流涎较术前明显减轻。吞咽无呛咳，患儿流涎症状及前臂内弯，头部后仰较术前明显减轻，自行下地行走锻炼。